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文 瑾 马建军 (甘肃省人民医院眼科 兰州 730000) |
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| 自1988年羟基磷灰石眼座(Coralline hydroxyapatite，HA)问世以来，人们逐渐认识到羟基磷灰石眼座良好的生物相容性，在义眼成形方面是一种比较理想和实用的假体，它使眼球的外观有很好的仿真效果，且义眼活动度好，其植入技术已经成熟，但术后并发症较多，现就其发生原因和治疗措施分析报告如下。 |
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1 资料和方法 |
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1.1 临床资料 自1999年5月至2004年1月因眼外伤致眼球严重破裂伤视力无法挽回、先天性眼球萎缩或角膜葡萄肿、眼内炎和以前曾行眼球摘除未植入假体的患者34例(34眼)；男23例(23眼),女11例(11眼)；年龄4～52岁，平均28岁。本组病人I期行羟基磷灰石眼座植入者28例，II期行羟基磷灰石眼座植入者6例。 |
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1.2 手术方法 常规局麻,用开睑器撑开眼睑，自角膜缘剪开球结膜一周，充分与巩膜分离，分离出四条直肌，预置肌肉缝线后，自肌肉附着点剪断四条直肌，剪断视神经，完整地摘除眼球，充分压迫止血后［1］，直接植入羟基磷灰石眼座或植入经自体或异体巩膜包裹的羟基磷灰石眼座，四条肌肉固定于眼座上。分别间断缝合眼球筋膜及球结膜 。结膜囊内放置眼模，闭睑。加压包盖术眼。1周拆除闭睑缝线和结膜缝线。观察结膜囊水肿及眶内组织水肿的情况,如肿胀不明显,可佩带薄形义眼；如仍有水肿的情况，可继续佩带眼模1至2周后再安装义眼。 |
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2 结果 |
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本组病例34例，27例伤口Ⅰ期愈合，安装义眼片均获得满意效果。双眼基本对称，眼球活动度佳(10°～15°)，眼球饱满。7例术后结膜水肿较重，2例巩膜自溶,义眼台暴露;3例结膜、筋膜切口裂开；2例睑外翻明显,不能佩带义眼片。2例巩膜自溶病例经重新移植唇黏膜于暴露区后2周愈合［2］。1例结膜、筋膜切口裂开范围小于5mm,未行特殊处理，局部点科恒眼液观察2周后自愈。2例结膜、筋膜切口裂开范围大于10mm，经二次手术缝合结膜、筋膜1周后愈合。对2例下睑外翻明显者行睑缘切开，下睑缩肌后徙联合Medpor(高密度聚乙烯复合材料)下睑插片植入术后，睑外翻矫正满意，安置义眼片合适。 |
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3 讨论 |
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为了更好地推广羟基磷灰石义眼座的植入及获得更好的效果，尽可能减少并发症的出现,我们首先应于术前选择质优的义眼台，杂质少 、孔径均匀，直径为300～500μm，并且孔与孔之间相互通连。我院植入的均为北京康非特公司500μm的义眼台［3］，此多孔结构为血管性纤维组织长入提供理想框架，使羟基磷灰石义眼座与眼周围组织融为一体。羟基磷灰石义眼座的大小应与眼球相符，眼座小植入方便，球体不易暴露，但可能会残留上眶区凹陷，眼球饱满度欠佳。眼座过大眼球筋膜缝合张力大，术后伤口易裂开，义眼台暴露的可能性增加。手术操作要仔细，首先应充分止血，我们使用重锤压迫眶区止血确保眶内无活动性出血方可放置义眼台。义眼台可直接植入，或经新鲜自体巩膜或保存的异体巩膜包裹后植入肌肉圆锥内。本人主张对严重的眼球破裂伤患者,先行眼球摘除术，待3个月后感染完全控制后,II期植入义眼座。若I期植入义眼座主张用经眼库处理的异体巩膜包裹优于自体巩膜[4]。植入前植入物先浸泡于无菌生理盐水和抗生素混合溶液内(生理盐水30ml加庆大霉素80万U)。 用新鲜或经眼库处理的异体巩膜包裹植入物，注意清除净色素层,使用前以抗生素溶液予以处理，再浸泡在10%聚乙烯吡咯烷酮-碘溶液中。除非在浸泡前巩膜已放在乙醇或甘油内,则巩膜已完全脱水。羟基磷灰石义眼座植入术后巩膜自溶以术后1～2周为高峰期[5],主因严重的眼球破裂伤后2周内眼球的炎性反应较重，I期选用自体新鲜巩膜包裹植入可致严重的术后免疫反应或术后感染，影响切口愈合，增加组织溶解机会。外加术后眶内渗血及组织水肿物的排出导致结膜切口裂开巩膜暴露，增加了巩膜自溶的机会[6]。且新鲜的自体巩膜较保存的异体巩膜含有更多的生物活性物质，故发生潜伏感染和急性免疫排斥反应的机率高。故本人主张直接植入无包裹的义眼台较好［7］。Suter认为自体或异体巩膜帽早期可阻止软组织黏附植入物,不利血管化，后期多溶解消失，因此眼座植入时巩膜覆盖增加了并发症发生的可能。我院术后发生两例巩膜自溶，义眼台暴露,经重新移植唇黏膜于暴露区后2周愈合。另外义眼台植入位置应合适，靠前易使筋膜和结膜伤口闭合欠佳，靠后易使义眼台下沉，上眶区塌陷。我院术后3例结膜、筋膜切口裂开，1例结膜、筋膜切口裂开范围小，局部点科恒眼液观察2周后自愈；2例结膜、筋膜切口裂开范围大，经二次手术缝合结膜、筋膜1周后愈合。义眼台植入后注重Tenon囊的分离,使Tenon囊在无张力的条件下与结膜囊分层间断对位缝合，其可使术后结膜、筋膜切口裂开的发生率大大减低。另外术后闭睑防止结膜水肿脱出，减少眼内频繁更换眼片或装卸眼模引起的结膜伤口裂开；同时也可用油纱条填塞内眦角，以防止结膜长时间暴露引起干燥、坏死。 |
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综上所述，要减少并发症，提高手术成功率，首先应合理选择手术方法并细致操作，植入物和手术适应症的选择及手术时机的把握亦十分重要。 |
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参考文献 |
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1 屠永芳，牛俊波，金书红，等.眼外伤职业眼病杂志，2002，24(1):101-102 |
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2 张凤妍，曹木荣，卢 杰.眼外伤职业眼病杂志，2004，26(7):466-467 |
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3 黄瑞华，郁文国，李星星.眼外伤职业眼病杂志，1999，21(5):515 |
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4 李春武.奚寿增，主编.眼科显微手术学.上海：上海科学技术文献出版社，545 |
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5 李 弘，何庆华，等.中华眼科杂志，2002，1：52 |
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6 谢立信.眼科杂志.2002，1：3 |
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7 Suter A J，Molteno A C，Bevin T H，et al.Br J Ophthalmol，2002，86(11):1287-1292 |
