眼外伤

　在许多国家，不完善的医疗设备和不正规的个人处理是眼外伤严重危及视力的主要原因。（国际防盲机构，1980）
　　眼外伤是造成单眼盲的主要原因，通常很少引起双眼盲。正确的诊断和及时的治疗是防止眼外伤致盲的关键。
　　一般讨论
　　所有眼外伤都必须作为眼科急症给予准确及时的处理。初诊医务人员无法处理的眼外伤患者应立即转诊。
　　表面看起来很小眼部外伤，如角膜擦伤，如果处理不当也会继发感染导致严重的角膜损伤。

致伤原因
　　日常生活活动均可引起直接的眼外伤，如耕作、收割、捡柴、劈柴等。
　　工业性眼外伤多发生在需要保护眼睛而未戴保护镜（如护目镜、保护眼镜）的工作中。
　　发展中国家汽车的数量和交通事故均呈上升趋势。全世界因汽车交通事故引起的面部和眼外伤也逐年增加。
　　这些可预防的外伤导致了眼外伤致盲数字的上升。
　　人为的身体攻击常是造成眼附属器外伤、眼球穿通伤、和眼眶骨折的原因。
眼外伤的初步处理
　　包扎眼适用于一个特定的目的：将上睑覆盖于角膜，使眼球安静。某些情况下可采用一质轻或轻压的眼垫给以保护。
·角膜擦伤时用包眼法使角膜上皮伤口愈合。
·上皮或角膜或结膜外伤术后需要包眼法使眼球安静，利于伤口愈合。
·角膜异物取出后也需要包眼，防止异物进入部位的角膜上皮发生感染。
　　如果眼球已存在外伤和感染，则不需用包扎。当眼睑闭合并用眼罩遮盖时，眼球表面变暗、温暖、潮湿，会加重细菌性感染。
眼睑外伤
钝挫伤
　　皮下淤血（皮下出血）形成“黑眼”的外观，常因挫伤引起。挫伤时应仔细检查眼睑找出有无穿通伤的征象。穿通伤可能因眼睑肿胀（水肿）而不明显。应仔细触诊眶缘（眼眶前部的骨缘）以判断有无骨折和错位。
　　如果没有其它的眼部或其附属器损伤，每6小时局部热敷加按压15分钟可使水肿迅速消退。如果患者在受伤几分钟内即进行检查和处理，可用冰块直接置于眼睑上以帮助减轻水肿。
眼睑裂伤
　　眼睑和眼附属器的裂伤多为锐器伤，如小刀、汽车挡风窗的碎玻璃片。
　　眼睑裂伤是外科急症。外伤一旦发生应尽快修复裂口。眼球穿通伤时应高度怀疑有眼睑裂伤。怀疑有角膜或巩膜裂伤时，眼部检查应特别仔细。由于皮下淤血造成的眼睑肿胀退缩，可用金属开睑器牵开）。
　　眼睑边缘的裂伤还需要加以特殊的手术处理。除了常规缝合眼睑的四层结构外，眼睑边缘应该仔细修补。当修补眼睑裂伤时，应细心清除伤口内的异物和坏死组织。一些眼睑外伤可能会被异物污染伤口，包括植物或蔬菜。
泪器损伤
　　泪道损伤需要进行仔细的手术处理。穿过眼睑的泪小管损伤一旦发生，应尽快给予修补。为重建正常泪液排出通道，需将泪小管两个断端对合。可用一种特殊的柔软的金属-塑料装置Viers杆，修补泪小管。猪尾泪道探针的作用与Viers杆相同，但由于过粗可能会损伤泪小管。
眼睑烧伤
　　眼睑烧伤，即使是很小的一块，也会导致愈合期的眼睑退缩和角膜暴露。长期的角膜暴露又可引起干燥和感染（暴露性角膜炎）。
　　瞬目，是一种保护性反射，在遇到热损伤时会立即闭眼，保护眼球。火灾，尤其在非洲，多发生在生火做饭的意外事故中。未被注意的儿童可能会落入明火中。癫痫病患者癫痫发作时如果正面对炉火，则会面朝下倒下引起烧伤。
面部烧伤的急救处理包括：
·给予麻醉药物处理以减轻疼痛
·清洗并清除烧伤部位
·冰块覆盖（如果有条件的话）以减轻肿胀
　　长期治疗包括：
·全身用抗生素口服适当剂量的四环素或青霉素就足够了。患者可以口服的情况下不需再肌肉注射。
·保护伤口防止继发感染。
·定期清除坏死组织以促进伤口愈合。
　　如果眼睑不能完全闭合或皮肤、眼睑挛缩加重，可行睑裂缝合术（通过手术方法将上睑和下睑缝合在一起）以保护眼球。对可能发生暴露性角膜炎的患者需行退缩眼睑的植皮术。
眼眶外伤
　　眼眶外伤多由挫伤、眼睑裂伤或任何作用于眼球或眼外支持结构的钝器伤构成。
　　对挫伤应进行仔细的检查以查找眼眶穿通伤。眼球穿通伤通常需要手术探测和修补。一些面部挤压伤，如汽车或工业事故引起的面部外伤，经常会造成眶缘和/或眶底的骨折。如果怀疑有眼眶骨折，需进行X线检查明确诊断。
　　眼球有六个主要注视眼位。如果出现复视，则可能有眶缘或眶底骨折。
眼球表面损伤
　　眼球表面的损伤很常见，这些外伤必须及时处理。
　　结膜损伤通常较轻，但会掩盖更严重的巩膜损伤。结膜内异物可在局部麻醉下较容易地清除。在拉开眼睑之前给予局麻浸润以进行充分的检查，用小镊子取出结膜异物。如果结膜异物植入的位置较深，应怀疑是否有巩膜穿通伤。
　　结膜下出血可发生于挫伤，轻微的外伤，尤其是老年患者，流行性病毒性结膜炎患者。静脉压升高的情况下，打喷嚏时可能会出现结膜下出血。结膜下出血无特异的治疗，可用热敷加压来减轻眼睑水肿，促进结膜下血液的吸收。
　　结膜水肿而无出血（球结膜水肿）通常表示存在一种急性变态反应。也可能是由于结膜或穹隆部存在异物。结膜内的昆虫或昆虫节肢异物会引起明显的反应。如果怀疑异物隐藏在睑结膜，需翻开上睑将之找出。
　　急性眼睑肿胀的患者应考虑到是否被昆虫或蜘蛛叮咬。用冰敷或止痛剂减轻疼痛。在昆虫叮咬反应的病例中应询问早先的急性反应病史。过敏性严重过敏反应可发生在昆虫叮咬，尤其是蜜蜂螫咬可导致死亡。
　　结膜裂伤应给予清创处理并用无菌的生理盐水彻底地冲洗伤口。小的、清洁的、只有几毫米的结膜裂伤可不用手术而自行愈合。更多较大的结膜裂伤需在局麻下行手术缝合。并在结膜裂伤的下方仔细地寻找更严重的巩膜裂伤。
角膜异物
　　角膜异物在眼外伤中最常见。所有角膜异物都是眼科急症，如果忽略可导致严重的永久性的破坏。
　　异物的种类可以是各种各样的：农民多为蔬菜，如谷壳、玉米、植物碎片；机械师多为金属屑；还有风尘。
　　临床上，角膜异物患者的主诉主要有疼痛，视力下降，和流泪。用手电和放大镜直接检查即可确立诊断。裂隙灯有助于诊断，但并非必须使用。嵌于上睑睑板处的异物常引起眨眼，需翻开上睑进行检查。
　　局麻下的角膜异物剔除术需快速进行。如果异物用棉签不能清除掉，可用25号针头进行操作。针头斜面朝上从颞侧接近角膜。小的金属异物可用棉签拭去，埋在深层的异物，需在球后麻醉下手术摘除。
　　异物所致的角膜上皮缺损处理方法同角膜擦伤。将不含皮质类固醇的抗生素眼膏挤在下穹隆，并遮盖患眼。24小时后检查角膜。根据荧光素染色判定角膜上皮是愈合还是缺损。异物的持久擦伤会导致角膜溃疡。由蔬菜、植物等异物引起的久治不愈的角膜擦伤应怀疑到真菌性角膜溃疡。
角膜擦伤
　　角膜擦伤角膜上皮的擦伤是一种常见的角膜外伤。角膜擦伤可由看似细小轻微的外伤所致。
　　患者多主诉疼痛，流泪，视力下降。可由角膜荧光素染色确定诊断。荧光素染色后，角膜上皮缺损区（擦伤部位）呈现出明亮的绿色，而正常的角膜上皮不着色。治疗同小的角膜异物引起的角膜擦伤处理。
　　表面点一滴局麻药可立即减轻角膜异物或角膜擦伤引起的疼痛。表面麻醉剂只能由眼保健工作人员使用。警告：严禁将眼科表面麻醉剂给患者自行使用。滥用局部眼科麻醉剂会导致严重的永久性角膜损伤。
　　“角膜烧伤”可因暴露于金属焊接弧光灯所致。如果焊接工在工作时戴上合适护目镜就可以预防。焊接弧光灯烧伤的患者常主诉疼痛、视力下降和流泪。荧光素染色显示广布的点状着色，通常双眼发病。治疗同角膜擦伤。太阳灯角膜炎和雪盲（在热带国家并不常见的一种角膜损伤）的治疗同角膜擦伤。
角膜化学伤
　　角膜化学伤需要急救并迅速给予进一步治疗。
　　汽油和工业化学药品溅入眼睛，首先应迅速用清洁水冲洗眼部。如果有可利用的自来水，将患者头部置于流动水的下方，翻转眼睑，双眼至少冲洗5分钟。用自来水或无菌生理盐水（如果有条件的话）冲洗后即开始检查。对疼痛明显的患者可局部点用表面麻醉剂。同时也要检查结膜球结膜和睑结膜（反复多次，眼睑外翻状态）和角膜，以检查是否有同化学药品一起溅入眼的异物。
　　大多数眼球表面的化学伤很轻微，但也可能会有角膜擦伤。需进行荧光素染色确定诊断。如果角膜着色，处理同角膜擦伤。
　　碱性物质pH值大于7的化学药品对角膜的损害性更大，如碱液（NaOH或氢氧化钠混合液），清洁液，氢氧化钙（建筑材料中的化合物）。这些化学药品可在几秒或几分钟内渗透角膜。立即用自来水或无菌生理盐水冲洗是使角膜保持透明和健康的最有希望的做法。冲洗必须持续进行直至pH值变为中性。
　　处理化学药品时良好的安全操作可预防化学性眼外伤。在工作场所加强工人的安全教育可预防视力残疾和致盲。
挫伤
　　严重挫伤可引起眼内部的损伤，常可造成永久性视力残疾或失明。
前房积血
　　前房积血，血液积于前房，可由眼挫伤引起。患者取站立位时血液沉积于前房的下部。新鲜前房出血的保守治疗如下：
·卧床休息5天，必要时应用镇静剂
·双眼包扎（使眼睛安静）
·既不扩瞳也不缩瞳
　　即使在住院治疗期间，前房积血仍可复发，尤其在患者没有绝对休息的情况下。继发性出血多在伤后第三天发生。
　　完全性前房积血（“黑眼”）时前房完全充满血液，阻塞房水排出通道，引起高眼压和角膜内皮血染。需要手术清除前房中的凝血块。
　　继发性青光眼是前房积血的后期并发症，即使是很少量的前房积血。挫伤使睫状体挫裂，虹膜根部向后移位，前房角内的小梁网受损，称为房角后退。所有前房积血患者应定期复查，因为他们有发展成为继发性青光眼的危险。
虹膜麻痹
　　虹膜挫伤可导致虹膜功能的丧失。这主要是由虹膜内的肌纤维损伤所致。外伤性瞳孔散大是一种眼外伤引起的长期扩大的瞳孔。这种瞳孔通常对扩瞳剂和缩瞳剂反应迟钝。虹膜麻痹无反应性瞳孔通常是指外伤所致的虹膜和瞳孔损伤。外伤性瞳孔散大也称为外伤性瞳孔麻痹。
晶状体脱位
　　严重的挫伤可引起晶状体完全或部分脱位。晶状体可向后脱入玻璃体或向前脱入前房。
　　晶状体脱入前房后堵塞房水流出通道，引起急性眼压升高。高眼压会伴发角膜水肿。晶状体脱位还会伴发虹膜裂伤、前房积血、和玻璃体出血。脱入前房者应立即手术摘除挽救眼球。晶状体半脱位可致房角后退和继发性青光眼。
钝挫伤和眼底病
　　一些钝挫伤可引起眼底的严重损伤。如果挫伤后用直接检眼镜观察眼底时，未见正常红光反射而是呈现出暗影，则玻璃体内可能有积血。
　　挫伤也可导致视网膜与连接的色素上皮层间脱离视网膜脱离。有玻璃体出血的患者应考虑到视网膜脱离发生的可能性。视网膜血管破裂出血进入玻璃体内，使眼底光反射昏暗。玻璃体出血的病人应定期检查。如果存在视网膜脱离，需待玻璃体出血吸收后才能手术。
　　挫伤还可造成黄斑水肿，引起视力减退。水肿时黄斑区浮起、皱折。
眼球穿通伤
　　这种外伤常可导致眼球内部结构的严重损伤。
　　眼球穿通伤是外科急症。
　　较深的角膜异物如果已穿透角膜或巩膜，应在无菌手术条件下行异物摘出术。角膜或巩膜裂伤伴或不伴虹膜或虹膜睫状体脱出，一旦确诊应立即手术。
　　脱出的葡萄膜组织（虹膜、睫状体和脉络膜）应剪除，巩膜和角膜伤口用8-0至10-0丝线或尼龙缝线缝合。脱出的暴露的葡萄膜可引起另一只健康眼出现严重的肉芽肿性葡萄膜炎，称为交感性眼炎。这种严重的晚期并发症可导致丧失另一只正常眼。在手术修补的同时应仔细切除所有脱出的葡萄膜组织。如果晶状体破裂，应吸出晶状体及其碎片。
　　这些严重外伤的患者术后还应给予结膜下注射皮质类固醇和频繁的局部皮质类固醇处理，局部应用1%阿托品。眼附属器和眼球的开放性和污染伤口的患者应注射抗破伤风血清。
　　眼球破裂是指广泛的角膜-巩膜外伤。这类严重外伤的有用视力即使在最好的手术环境下也很难挽回。
　　角膜或巩膜裂伤修补术后如果有严重的感染或眼盲，应摘除患眼，降低发生交感性眼炎的危险性。
球内异物
　　在严重外伤中各种物质和微小颗粒均可进入眼球。所有球内异物都是严重的眼部损伤，一旦确诊，应在无菌环境下予以尽早取出。
　　金属球内异物伤常发生在工业工作场所。球内异物经常会被漏诊。工人锤打金属时突然发生无痛性视力丧失是最常见的病史。眼科检查时很小的结膜和巩膜穿通伤口易被漏过。X-线正侧位片有助于诊断金属异物。
　　X线片不能发现微小的球内金属异物。如果异物颗粒位于眼后段，用间接检眼镜可以看得见。如果异物穿透晶状体，造成继发性白内障，因屈光间质混浊（继发性白内障），使得间接检眼镜也不能发现。